Załącznik nr 3 
do Regulaminu przyznawania 
Patronatu  Starosty Łobeskiego

OŚWIADCZENIE O ODBIORZE NAGRÓD 

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA O ODBIORZE NAGRÓD UFUNDOWANYCH W RAMACH PRZYZNANIA PATRONATU STAROSTY ŁOBESKIEGO

NAZWA NAGRODY 	
ILOŚĆ 	IMIĘ 
I NAZWISKO  	PODPIS 
I DATA 	

1.					

2.					

3.					

4.					

5.					

6.					

7.					

8.					

9. 					

10.