Załącznik nr 1
do Regulaminu Konkursu 
„Pamiątka Łobeskiej Baby Wielkanocnej”

KARTA ZGŁOSZENIA W KONKURSIE
„PAMIĄTKA ŁOBESKIEJ BABY WIELKANOCNEJ”

Imię i nazwisko autora pracy		
Adres do korespondencji	
	
Numer telefonu		
Adres e –mail		
Tytuł pracy		
Krótki opis techniki wykonania	

Szacunkowa cena		

Oświadczenia :

1. Oświadczam,  że jestem autorem zgłoszonej pracy konkursowej oraz, ze nie narusza ona  jakichkolwiek praw osób trzecich, ani obowiązujących przepisów prawa. 
2. Oświadczam,  że znam i akceptuję postanowienia Regulaminu Konkursu .
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z  ustawą z dnia  29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) przez Organizatora Konkursu dla celów związanych z przeprowadzeniem  i rozstrzygnięciem Konkursu, w tym na ich opublikowanie w środkach masowego przekazu,  jak również do celów związanych z organizacją i przeprowadzeniem wystawy pokonkursowej. 
4. Wyrażam zgodę na prezentowanie ww. pracy w ramach wystawy pokonkursowej oraz na jej  publikację w materiałach promocyjnych Organizatora oraz w dokumentacji Konkursowej na wszystkich polach eksploatacji (m. in. w materiałach 
drukowanych, Internecie, broszurach, plakatach oraz innych kanałach służących promocji  Konkursu i Organizatora). 
5. Wyrażam zgodę na zawarcie umowy na przeniesienie autorskich praw majątkowych  do zgłoszonej na Konkurs pracy na Organizatora na warunkach określonych w regulaminie.  
6. W przypadku niezgodności z prawdą ww. oświadczenia zgadzam się ponieść całkowitą  i wyłączną odpowiedzialność z tego tytułu, w szczególności zobowiązuję się pokryć w całości ewentualną szkodę oraz wszelkie udokumentowane koszty z tym związane.  

…………………………………                                                                                            ……………………………. 
(data i miejsce)                                                                                                                (podpis autora)