Projekt” Międzykulturowość rolników” 23-27.01.2017
	
	80 euro –koszt podróży i biletów wstępu na Grune Woche w Berlinie

	KARTA ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU

	
	
               - Miejsce projektu: IG Frauen und Familie Prenzlau e.V”.

       -Termin projektu: 23-27 stycznia 2017 Prenzlau
                -Organizatorzy projektu:  IG Frauen und Familie Prenzlau e.V”.
           -Partner projektu :Fundacja Bonin 

	
II. INFORMACJE PERSONALNE O  UCZESTNIKU/UCZESTNICZCE

•	Imię i nazwisko.....................................................................................................................

              Adres zamieszkania ..............................................................................................................

             Telefon kontaktowy 

           E-mail.....................................................................................................................................

             Deklaruję swój udział w powyższym  projekcie.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w tym wizerunku,  w celu  realizacji oraz promocji projektu

	□  tak
□  nie

Wszelkich informacji udziela Wiesława Piećko, email:wmarcel@op.pl lub fundacjabonin @ gmail.com
lub Telefonicznie: 600 037 107

miejscowość i data,                                                                                                                                   czytelny podpis		

	
Deklaruję przedpłatę w wysokości…………………………….EURO