Załącznik nr 2 
do Regulaminu przyznawania 
Patronatu Starosty  Łobeskiego

pieczęć organizacji                                                                                          

Starosta Łobeski
ul. Konopnickiej 41
73-150 Łobez

Sprawozdanie
z imprezy objętej
Patronatem Starosty Łobeskiego

1.	Pełna nazwa organizatora.
……………………………………………………………………………….…………………………………………….………………………………………………………………………

2.	Pełna nazwa imprezy.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.	Termin i miejsce imprezy.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.	Krótki opis przebiegu imprezy (z uwzględnieniem informacji na temat zasięgu imprezy, gości honorowych, zwycięzców konkursów i przyznanych przez Starostę Łobeskiego nagród).
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

* (proszę zaznaczyć)

Do sprawozdania dołączam dokumentację fotograficzną z imprezy.

miejscowość, data   	      		           				           	            podpis/y i pieczęć
	osób upoważnionych