Załącznik nr 2 do uchwały nr 108/2016
Zarządu Powiatu w Łobzie 
z dnia 16 marca 2016 r.

Wniosek
o nadanie tytułu honorowego „Zasłużony dla Powiatu Łobeskiego”
dla osoby prawej, organizacji i instytucji 

1.	Nazwa kandydata:

2.	Siedziba kandydata: 

3.	Status prawny kandydata: 

4.	Przedmiot działalności statutowej kandydata:

5.	Szczegółowy opis zasług kandydata uzasadniających przyznanie tytułu: 

6.	Nazwa, adres, telefon, podpis i pieczęć wnioskodawcy: 

7.	Zgoda kandydata na wszczęcie procedury dotyczącej przyznanie tytułu: