Załącznik nr 1 do uchwały nr 108/2016
Zarządu Powiatu w Łobzie 
z dnia 13 marca 2016 r.

Wniosek
o nadanie tytułu honorowego „Zasłużony dla Powiatu Łobeskiego”
dla osoby fizycznej

1.	Imię i nazwisko kandydata:

2.	Data i miejsce urodzenia kandydata: 

3.	Adres, telefon, e-mail kandydata: 

4.	Miejsce pracy kandydata:

5.	Szczegółowy opis zasług kandydata uzasadniających przyznanie tytułu: 

6.	Nazwa, adres, telefon, podpis i pieczęć wnioskodawcy: 

7.	Zgoda kandydata na wszczęcie procedury dotyczącej przyznanie tytułu oraz na przetwarzanie danych osobowych: