Załącznik nr 2 
							do uchwały nr 126/2012 
							Zarządu Powiatu Łobeskiego  z dnia  18.04.2012 r.

Starosta 
Łobeski 

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY SPECJALNEJ
 STAROSTY ŁOBESKIEGO

Zgłaszam(y)  wniosek o przyznanie Nagrody Specjalnej Starosty Łobeskiego

 w kategorii 

…………………………………………………………………………………………..
Dla …………………………………………………………………………………………..
(osoba fizyczna lub prawna)

………………………………………………………………………………………….
( adres zamieszkania, siedziba)

………………………………………………………………………………………….
( dane do kontaktu: nr telefonu, e-mail)

za następujące osiągnięcia : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
wnioskodawcy 

* Do wniosku winna być załączona zgoda osoby/firmy/podmiotu na zgłoszenie jej kandydatury do nagrody oraz  zgoda na przetwarzanie danych osobowych oraz zgodnie z załącznikiem do wniosku.

	

Załącznik 
do wniosku o przyznanie Nagrody Specjalnej Starosty Łobeskiego

miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

•	Wyrażam zgodę na zgłoszenie mojej kandydatury do Nagrody Specjalnej Starosty Łobeskiego, w kategorii 

……………………………………………………………………………………………………………………………………

•	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz upublicznienie imienia i nazwiska oraz informacji o osiągnięciach ujętych w niniejszym wniosku, a także wizerunku w celach promocyjnych wydarzenia w związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury do Nagrody Specjalnej Starosty Łobeskiego, której organizatorem jest Starostwo Powiatowe w Łobzie. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam/em się z Informacją Administratora umieszczoną na spow.lobez.ibip.pl/public/?id=200458 Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
Podstawa prawna: 
pkt 32, pkt 42, pkt 43, pkt 171 preambuły, art. 4 pkt 11, art. 5 ust. 1 lit. b, art. 7 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - Dz.U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 

	czytelny podpis osoby/firmy/podmiotu zgłaszanego