Załącznik nr 1 
do Regulaminu przyznawania 
Patronatu Starosty Łobeskiego 

Wniosek o udzielenie Patronatu Starosty Łobeskiego

I ORGANIZATOR IMPREZY	
1. Nazwa
Wnioskodawcy/Organizatora	2. Adres: ulica, nr	3. Miasto, kod pocztowy	
			
4. Adres e-mail 	5. Osoba odpowiedzialna za kontakt ze Starostwem Powiatowym 	6. Nr telefonu kontaktowego 	
			
II KRÓTKI OPIS IMPREZY	
1. Nazwa imprezy 	2. Miejsce, termin i czas trwania 	
		
3. Opis planowanej imprezy	
	
4. Oczekiwania rzeczowe lub organizacyjne wobec Starostwa Powiatowego w Łobzie 	
	
5. Pozostali patroni	
	
III PODPIS I PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY	

……………………..                                                                                                               ………… ………………………..
              Data                                                                                                                                     Podpis / pieczęć 	
IV OPINIA ZARZĄDU POWIATU ŁOBESKIEGO	V DECYZJA I PODPIS STAROSTY ŁOBESKIEGO	

□ Pozytywna 
□ Negatywna
…………………………
                                                            Podpis	                                                                                                                                      □ Wyrażam zgodę 
□ Nie wyrażam zgody
…………………………
                                                                                Podpis