Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu 
„Aktywna i Ekologiczna Wieś Powiatu Łobeskiego 2014”

Zgłoszenie do konkursu 
„Aktywna i Ekologiczna Wieś Powiatu Łobeskiego 2014”

Gmina ……………………………………zgłasza udział następujących wsi do konkursu:

Lp.	Nazwa miejscowości	Nazwisko i imię sołtysa/adres	Telefon kontaktowy (komórkowy)	
1	

2	

3	

Osoba z urzędu gminy do kontaktu w sprawie konkursu:
1)	Imię i nazwisko:  ……………………………………………………………………
2)	Funkcja: ……………………………………………………………………………..
3)	Tel. kontaktowy: ……………………………………………………………………

………………………………. 					………………………………..…….
(data)								(podpis burmistrza/ wójta)