Oświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej (Dz. U. z 2019 r. poz. 294 oraz z 2020 r. poz. 875 i 1086)
Ja, niżej podpisany(-na), (imię, nazwisko, adres)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................................................................................................,
PESEL1) ..................................................,
oświadczam, że:
1) nie jestem w stanie ponieść kosztów odpłatnej pomocy prawnej,
2) w ciągu ostatniego roku, nie zatrudniałem(-am) innych osób2).
..............................................................................
(data i podpis osoby uprawnionej)
1) W przypadku braku numeru PESEL – numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
2) Dotyczy tylko osoby fizycznej prowadzącej jednoosobową działalność gospodarczą.